生命的禮物：給心理治療師的85則備忘錄【全新修訂版】

作者簡介

歐文．亞隆 Irvin D. Yalom

1931年6月13日生於美國華盛頓特區，是美國當代精神醫學大師級人物，也是造詣高深的心理治療思想家。他將以人際關係為基礎的心理治療理論發揚光大，成為美國團體治療的當代權威，並將存在主義哲學融入心理治療之中，開創了風格獨特、也啟發無數人的治療思想。

曾任教於美國史丹佛大學，目前是該校榮譽退休教授，仍在加州執業。他的著作極受重視，其中《團體心理治療的理論與實務》、《存在心理治療》為心理治療的經典教科書，而一部部散文與小說，包括《日漸親近》、《生命的禮物》、《凝視太陽》、《愛情劊子手》、《診療椅上的謊言》、《當尼采哭泣》、《叔本華的眼淚》、《斯賓諾莎問題》、《一日浮生》、《成為我自己》等，均是全球暢銷之作。妻子瑪莉蓮病逝之前，兩人合著《死亡與生命手記》。

亞隆的太太瑪莉蓮．亞隆（Marilyn Yalom1932-2019）也是知名作家，著有《乳房的歷史》，《太太的歷史》等書。兩人育有四名子女，定居加州，病逝前與亞隆合著《死亡與生命手記》。

譯者簡介

易之新

易之新，神經內科醫師、費登奎斯老師（GCFP）、身心靈書籍譯者，譯有《超個人心理治療》、《榮格心理治療》、《疾病的希望》、《心理學家的面相術》、《當下覺醒》、《費解的顯然》、《成為有能的自己》、《生命的禮物》（心靈工坊）與《身體的智慧》、《存在心理治療》、《新關係花園》（張老師文化）等三十餘本書籍。

【推薦序一】重溫經典新感動  曹中瑋
【推薦序二】助人實務工作者舒心養智的床頭書  黃素菲
【推薦序三】生命的禮物、生命的傳承  吳麗娟
【導讀一】生命禮物  余德慧
【導讀二】給有血有肉的心理治療大師歐文．亞隆的一封公開信  陳登義
前言

第一部 心理治療師和病人的關係
1.移除病人面前的障礙
2.診斷限制了我們的能力
3.旅程中的同伴
4.親近的關係
5.支  持
6.從病人的窗戶往外看
7.對別人的同理心
8.讓我們一起改變
9.承認你的錯誤
10.為每一位病人創造嶄新的治療
11.重要的是行為，而不是話語
12.親自接受治療
13.治療師有許多病人，病人卻只有一位治療師
14.運用此時此地
15.為什麼要運用此時此地
16.此時此地的運用——靈敏的耳朵
17.在此時此地尋找相同的情形
18.疏通此時此地的問題
19.此時此地能活化治療
20.把你自己的感受當成資料
21.謹慎表達此時此地的意見
22.此時此地的每一件事都有運用的價值
23.每次會談都核對此時此地的狀況
24.你對我說過什麼謊
25.空白螢幕？算了吧
26.治療師的三種自我坦露
27.治療的轉機——透明
28.說出此時此地的感受需要小心斟酌
29.謹慎說出治療師的私人生活
30.如何坦露你的私人生活
31.治療師的透明度與普遍性
32.病人會抗拒治療師的坦露
33.避免扭曲的療癒
34.帶領病人走得比自己更遠
35.從病人那兒得到幫助
36.鼓勵病人自我坦露
37.心理治療中的回饋
38.溫和有力地提供回饋
39.運用「部分」來增加回饋的可接受度
40.莫趁熱打鐵

第二部 終極關懷
41.談論死亡
42.強化死亡與生命的議題
43.如何談論死亡
44.談論生命的意義
45.自  由
46.幫助病人承擔責任
47.不為病人做決定
48.決定是進入存在基石的捷徑
49.把焦點放在抗拒做決定
50.藉提出建議而促進覺察
51.催化決定的其他方法

第三部 治療的祕訣
52.把治療看成連續的會談來進行
53.每次會談都要寫筆記
54.鼓勵病人密切觀察自己
55.病人流淚時
56.在兩位病人之間為自己留點時間
57.坦率說出你的兩難
58.家庭訪問
59.不要把詮釋看得太重要
60.加速治療的方法
61.治療好比生活的彩排
62.把最初的怨言當成著力點
63.不要害怕碰觸病人
64.絕不可與病人發生性關係
65.尋找週年紀念和生命階段的問題
66.決不能忽略「治療焦慮」
67.醫生，請你除去我的焦慮
68.成為愛情劊子手
69.詢問病史
70.詢問病人每日的時程
71.病人的生活中有些什麼人
72.與重要他人會談
73.探討以前的治療
74.我們都有陰暗面
75.佛洛伊德也有對的時候
76.認知行為治療真有那麼好？

第四部 夢的運用
77.夢是很值得運用的工具
78.對夢做徹底的解釋？算了吧
79.恣意搜括夢境
80.掌握夢的領航能力
81.從病人的夢了解他的生活
82.注意第一個夢
83.謹慎處理關於治療師的夢

第五部 危險和特權
84.注意職業上的危險
85.珍視職業上的特權

【附錄一】歐文．亞隆作品
【附錄二】延伸閱讀
【附錄三】參考書目

推薦序一  

重溫經典新感動
曹中瑋（資深諮商心理師、國立臺北教育大學心理與諮商學系退休副教授）

心靈工坊將重新出版歐文．亞隆的著作《生命的禮物》，邀我寫推薦文。雖明白這是件難度頗高的事，可又覺得這本書太重要，對我也意義重大，而亞隆又是我最敬佩的前輩大師，只思考了片刻就答應了……

接下來的日子心心念念該如何完成我的「推薦」任務，卻遲遲難以下筆。後來才想通，亞隆的書，特別是在台灣心理助人領域裡，其實根本不必推薦的，他的書必然暢銷呀！於是，我想就寫寫這十七、八年來，反覆閱讀此書的讀後感吧。

那一年，我不到五十歲，正在形成自己的諮商個我理論，在書店裡看到《生命的禮物》這本書，尤其是副標題「給心理治療師的八十五則備忘錄」，簡直如獲至寶。

寫此書時亞隆七十一歲，他在〈前言〉裡，以個案找不到他的夢開頭：個案依約來晤談，遍尋不著亞隆，只看到那長滿蜘蛛網的草帽。亞隆告訴讀者，他需要開始正視自己已經老了的事實，無法再否認。他終能體會：「艾瑞克森（Erik Erikson）在研究生命週期時，把人生後期的階段稱為『豐盛期』，是一種後自戀時期，把注意力從一己的擴展，轉到照顧、關心接棒的後代。……這觀念正符合我的情形，我想要把自己的所學傳遞下去，而且，愈快愈好。」

當年的亞隆也正為美國心理治療的發展而憂心忡忡。他認為這個行業已經被經濟壓力扭曲到某種程度，擔心日漸精簡的訓練課程，貧乏到培養不出有效能的心理治療師。所以這本書也是為那些仍然願意花時間、精力接受嚴格在職訓練，想讓自己大幅成長與改變、願意承諾以個案利益為重要考量的心理治療師而寫。

因此，《生命的禮物》在亞隆的著作中很獨特。內文是以八十五則短篇的形式，將其四十五年職業生涯淬煉出來的寶貴經驗，以清晰的文字、親身經歷的實例，對所有後輩心理助人工作者提出中肯的引導，協助大家做好這份人與人真誠交會的特殊工作。

亞隆的寫作初衷讓我感觸萬千、心有戚戚焉！數年前，我經歷與死亡正面交鋒的挑戰後，深刻領悟活下來的使命將以傳承為主，要把自己親身體會的相關經驗交棒出去。另則，台灣的《心理師法》正式公布實施剛好滿二十年，雖然這對心理助人專業領域的發展有很正向的助益，但也因此有部分心理師迷失在生存競爭裡，考量的是如何盡量讓個案持續晤談，而非以個案本身的需求和福祉為依歸；或在諮商中過度依賴容易上手的媒介物，如牌卡，而輕忽基本功的磨練。

這本書在台灣此時再版，我個人覺得如即時雨般，深具意義。

重溫的感動

在我心中，歐文．亞隆很是特別，他擁有大師風範，卻不是偶像、神化的樣貌。我崇拜他，即因真切地感受到，他是個真實完整、內在自由又堅定的人。回顧自己的專業生涯，我必須承認，除了自己的學習和體驗，亞隆的所有著作，尤其是《生命的禮物》，一如長者前輩陪伴在旁，一直引領我前進，提供我豐厚的養分。

再次看這本書後，有些特別的發現和感想。

專攻完形治療的我，發現亞隆也曾經接受「完形治療師佩特．邦嘉特納（Pat Baumgartner）兩年的訓練」（第12章），這是我之前閱讀時沒注意到的，超開心！難怪我常感覺自己的觀點和亞隆很相近（自以為是的）。

又例如，第1章〈移除病人面前的障礙〉和我在完形治療中強調心理師最主要的工作即是移除遮蔽當事人覺察時所有的障礙物，非常相似。第10章中亞隆說「要為每一位病人創造嶄新的治療」，完形治療也秉持著類似的理念：真正看見你眼前這個獨特的人，並為每位當事人量身訂做適合他的「實驗」。

　覺察錯誤，勇於承認

〈承認你的錯誤〉（第9章），這是亞隆一直勇於實踐的態度。在亞隆第一本心理治療故事《愛情劊子手》中，特別震撼我的，是他坦白寫出在治療中所出現的自己人性「黑暗」面，以及他力超越自身限制和掌控「暗黑」的念頭。例如，第三章《胖姑娘》描述他「碰到一個身材令我倒盡胃口的胖女人，我能培養出坦誠、關愛的關係嗎？」最後治療成功，亞隆竟然還記錄了這位個案揭穿治療初期亞隆不夠接納她、使她受傷的過程。

在大師級的書中見到這樣公開承認錯誤，實在太難得了，一般人即使是對親友坦承錯誤，都是很難的。然而，能夠呈現「是人就難以避免」的真實狀態，才能讓後輩也願意面對自己、直視在成為心理師這條路上跌跌撞撞的過程。

而且，別說犯錯，只要心理師言不由衷或內外不一致，當事人都能察覺，不管年紀多大。我曾諮商過一位小學四年級的孩子，某次我必須準時離開，趕去參加重要會議，但那天快談完時，小個案一反常態東摸西摸，彷彿在拖延似的。晤談時間一結束，我忍不住立即提醒他時間到了，男孩抬起了頭，看著我說：「妳很趕時間喔！」我嚇了一跳，不得不向他承認且道歉……

事後回想，我雖然事先已安排妥當、且自覺時間充裕，潛意識卻仍焦慮著若未準時結束諮商，我會趕不上會議。孩子感覺到了我潛在的不安，有些生氣而被動抗議。還好，我馬上承認錯誤，反而讓之後的諮商關係有了更好的進展。

自我坦露

在心理治療師的自我坦露上，亞隆是最有影響力的倡議者。本書第25至32章闡述治療過程適時運用自我坦露的功效，和需要注意的事項。「治療師的自我坦露有很多種，有些可以促進治療，有些卻有問題，可能造成不良的後果。」（第26章）

我個人認為，「自我坦露」用得好，對諮商的助益的確很大。但它也是個很難運用恰當的「技巧」。例如，有時心理師希望分享曾有過的相似經歷，以造成同理的效果，或讓個案有普同感。但若說得過多或不適當，當事人可能感到自己比不上心理師擁有的內外在條件（至少當下），而更感挫折；另則，自我坦露容易讓當事人對心理師過度好奇，造成諮商的焦點轉移；而當事人問心理師有關婚姻、家庭的私人議題，常常只是他逃避真正情緒和需要的煙霧彈，很少對心理師真實的回答感到滿意（這也與我們的文化特性有關）。遇到這情況，我通常先澄清和適度探索當事人問此問題的動機，再判斷是否坦白以告。

我想「自我坦露」要運用得宜，必須清楚分辨坦露自己絕不是心理師個人分享的需要；並必須抓到準確的時機點和適當的內容。

為當事人做決定與提供建議的思考

第47章中，亞隆說「不要急著為病人做決定，你的決定多半不是好主意。」我非常贊同。亞隆也在第48至51章中，詳細討論心理治療師做決定和給建議的議題。然我還想補充：在某些特殊情況下，心理師不能只為了堅守此原則而放下專業責任（基於我個人對國內部分心理師特性的認識）。

所謂特殊狀況，例如嚴重家暴、未婚懷孕等需要通報的事宜，通常由心理師在對個案知後同意之下進行通報。

此外，決定諮商目標時，心理師往往也需要提供個案專業上的判斷和引導討論。

還有，諮商過程中，當個案單方面提出結案，而心理師在專業評估上覺得不宜時，也不該以尊重為由，單獨讓個案做此「決定」。心理師可能先要跟個案好好討論雙方的諮商關係。

我認為心理師有時仍需要適時給當事人建議的，不過在給建議時可以和當事人一起討論、或心理師以自我坦露的方式來分享意見。

晤談的間隔與紀錄

第三部談治療的祕訣，亞隆說：「把治療看成連續的會談來進行，每次會談都要寫筆記，在兩位病人之間為自己留點時間……」

我觀察到有些心理師會連續安排三個或更多個案，而之間沒留下空檔休息或調適的時間，真覺得不可思議。

我個人也習慣諮商或督導結束後，一定寫或長或短的筆記，數十年都如此。尤其，現在當事人可以請求索取自己的諮商紀錄，因此心理師更有必要這麼做。心理師還在疑惑、探索或猜測的諮商內容，或是屬於私下聯想或正在考量需要檢討、調整的部分，不該輕易記載於正式紀錄中，但這些內容又非常值得記錄，所以自然需要寫另外的諮商督導筆記。我知道做紀錄是許多心理師的壓力，然這樣的筆記對我而言，助益甚大。

諮商成效在生活中實踐的重要

我一直認為諮商不是在個案「啊哈」的頓悟後，就能結束的，特別是較年輕的個案。陪伴當事人在生活中實踐自己的覺察與領悟，仍是諮商中重要的部分。在我們的文化中，人與人的關係較緊密，尤其是家人之間。常見的狀況是，當事人在諮商後做出了改變，身旁親密他人卻不習慣這樣的變化而加以阻撓，甚至批判當事人變得自私，使得當事人備感挫折。這觀點在本書第61章「治療好比生活的彩排」中亦有討論。

謹慎與當事人身體接觸

我雖同意亞隆在第63章「不要害怕碰觸病人」所論，但我還是想提醒，這議題有文化上的差異。我認為，心理師和當事人身體的接觸要謹慎，並考量文化中的相關禁忌。通常，男性心理師面對異性個案時要特別注意。我會考量當下身體接觸的必要性，並徵求當事人的同意。

這本書傳達的理念太豐盛，我的感想多到說也說不完，我想是該停筆了。請讀者自行細讀，定會和我一樣，甚至有更多的收穫和啟發。

最後，讓我借用亞隆在〈前言〉中的一句話做結：「我仍希望讀者能找到有創意、屬於自己的方式，把我的所學加以改造，並應用到自己特殊的工作處境中。」

推薦序二

助人實務工作者舒心養智的床頭書
黃素菲（國立師範大學心輔系、輔仁大學心理系兼任教授、敘事治療理論與實務工作者）

在《生命的禮物》這本書中，歐文當然會論述存在治療的死亡、生命的意義、自由（包括責任和決定）這幾項終極關懷，以及臨床上常見的各種議題。歐文也強調夢的運用夢是有效治療中無價的工具，夢代表病人深處問題的敏銳敘述，只是使用一種視覺意象的語言。歐文言簡意賅地說明他進行心理治療的位置：以人際模式的參考架構進行團體治療時，乃假設病人陷入絕望是因為他們無法發展和維持滿意的人際關係；當運用存在治療的參考架構時，則假設病人陷入絕望是因為面對人類處境的嚴酷事實：存在的「既定事實」，而產生的結果。

然而，對我深具取發的篇章是他在治療過程中對「治療關係」的重視，及如何從治療「關係」轉向治療「目標」。歐文提醒治療會談中的兩大面向：「內容」和「過程」。「內容」只是指說出的話、使用的字句、所談的具體議題。「過程」則是指病人和治療師之間的關係。歐文強調：「好的治療師絕不該試圖強行討論任何內容，因為治療不該受理論所驅動，而應該受關係所驅動」。這樣清晰的治療師位置，促成的歐文的治療既明確又複雜，他可以在明確清晰的假設架構中，自由地跟著病人，進入病人繁複的肌理，給讀者帶來多樣又多元的視野，這也正是歐文迷人之處：深入生命的奧祕之中，又始終洞燭機先。

雖然我的敘事治療立場跟歐文的存在治療立場，不一定完全一致，但是我特別有共鳴的是他說：「診斷限制了我們的能力在治療工作中，我們必須保持某種客觀性，但不要太過頭了」。《精神疾病診斷統計手冊》的診斷系統在治療界就是強勢的主流故事，一旦心理師太過依賴診斷，就會選擇性地忽略不符合特定診斷的觀點，包括來訪者的其他隱藏故事。何況心理諮商從來就沒有「標準化」程序，每一次諮商都是無法預期的河水流動，必定是依現場交會而量身打造。尤其糟糕的是，在這種診斷的強勢作用之下，會使來訪者幫自己貼上標籤，強化單一故事，產生自我設限，忽視多元的可能性而降低生命能量。

歐文比較喜歡把自己和病人看成「旅程中的同伴」，這個用語打破了受痛苦折磨的人和提供療癒的人之間的藩籬。這個觀點十分鮮明地強調出歐文重視關係的立場，打破給予幫助和接受幫助、心理師和來訪者之間的權力結構，雙方並非上對下的階層關係，而是平等、開放、連結的關係。歐文徹底看穿了每一個人都一樣，沒有哪一個治療師、沒有任何一個人，可以免除存在的悲劇本質。因此心理師除了要能對來訪者表達同理心，更需要幫助來訪者發展對別人的同理心，歐文將治療看成雙方一起成長、一起改變的過程，他說：「讓他們進入你的心裡，影響你、改變你，而且要讓他們知道這一點」。

關於「治療關係」，歐文的立場可以說是非常前衛的。年邁的來訪者晤談結束，要出門面對寒冬冷溫時，心理師可以幫她穿上外套嗎？心理師可以握住來訪者的手、甚至擁抱來訪者嗎？心理師可以和認識的人做諮商嗎？心理師被癌症患者要求撫摸他因化療掉光頭髮的頭皮，心理師要摸嗎？來訪者問心理師：「你會愛上我嗎？」心理師要怎樣回答？以上問題，歐文幾乎都打破以上所謂的「倫理界線」，他的答案是：「我會盡自己所能，試著以關愛、人性化的方式來反應，可是稍後我一定會詢問、討論我的動作引發什麼感受，也分享我自己的感受。」換句話說，心理師不要因為墨守成規而束手束腳，而要在諮商時視狀況有即時的反應、有責任感、有創意，藉由關係，來達到治療目標。

雖然治療關係無比重要，但是歐文說：「心理治療並不能代替生活，而是生活的彩排。換句話說，雖然心理治療需要親近的關係，但關係並不是目標，只是達到目標的方法。」如果來訪者只是在諮商中改變是不夠的，這些改變必須實際發生在來訪者的生活中，因此最初來談的問題故事可以當作燈塔，在諮商過程用以指引方向，以便確認諮商過程是否有達到轉化問題的作用。

這本書絕對不只是給新手心理師的指引，任何以心理治療為志業的臨床工作者，都可以從中獲得啟發。由於編寫的方便輕巧，很適合放在床邊，睡前隨便翻一則閱讀，都很舒心養智。

​前言

黑暗中，我來到你的辦公室，卻找不到你。辦公室空無一人，我進入四下搜尋，只看到你的巴拿馬草帽，裡面滿是蜘蛛網。

病人的夢改變了，我的草帽中結滿蜘蛛網，辦公室黑暗而空無一人，怎麼也找不到我。

病人擔心我的健康。這麼長期的治療，我到時還在嗎？當我渡假時，他們害怕我一去不返，而今想像參加我的葬禮或探視我的墳墓。

病人總是提醒我逐漸老去，但這是他們份內的事。我不是要他們坦露所有感受、想法和夢嗎？即使只是可能找我治療的病人，也都異口同聲地問我：「你還收新的病人嗎？」

我們否認死亡的主要方式之一，就是相信個人的特殊性，相信自己可以免除生物的必然性，以為生命不會以對待別人的嚴酷方式來對待我們。我記得多年前因為視力退化拜訪一位驗光師，他問了我的年齡，然後回答：「四十八歲，嗯？是了，照預定時間就該有這種問題了。」

在理智上，我當然知道他的話全然正確，可是我內心深處湧出這樣的吶喊：「什麼預定時間！是誰要照預定時間！一點也沒錯，你們可能按照預定時間，但絕對不是我！」

當我了解自己正邁入所謂人生後期的歲月時，真是非常洩氣。我的目標、興趣和雄心壯志都照著可以預料的方式在改變。艾瑞克森（Erik Erikson）在研究生命週期時，把人生後期的階段稱為「豐盛期」，是一種後自戀時期，把注意力從一己的擴展，轉到照顧、關心接棒的後代。現在，年高七旬的我終於能體會艾瑞克森的清明識見，豐盛期的觀念正符合我的情形，我想要把自己的所學傳遞下去，而且，愈快愈好。

可是，給下一代治療師指導和鼓勵，在當前可真是充滿困難，因為這個領域正面臨極大的危機。經濟導向的健康照護體制授命要徹底修改心理學的治療方式，而心理治療不得不講究效率，也就是以價格低廉為第一要務，如此必然產生短期、膚淺、不紮實的治療。

我擔心將來還有什麼地方可以為下一代訓練出有效的心理治療師。精神醫學住院醫師的訓練課程做不到這一點，精神醫學已經處於放棄心理治療的邊緣，因為現在的醫療保險公司只給付收費低廉的心理治療師（換句話說，就是沒受過多少訓練的治療師），所以年輕的精神科醫師被迫專攻精神藥物學。當代同時嫻熟於動力心理治療和藥物治療的精神科醫師，恐怕就要變成瀕臨絕種的動物了。

臨床心理學的訓練課程呢？顯然要靠它來填補這個缺口囉！不幸的是，臨床心理師面臨同樣的市場壓力，大部分心理研究所博士班的因應之道，就是教授症狀導向的短期治療，以便得到保險的給付。

所以我為心理治療憂心忡忡。它會被經濟壓力扭曲到什麼程度呢？它會因為過度精簡的訓練課程而貧乏到什麼地步呢？雖然如此，我還是抱持信心，相信將來會有一群治療師從各種教育學科中走出來（如心理學、諮商輔導、社會工作、教牧諮商、臨床哲學），繼續追求嚴格的在職訓練，即使在健康保險制度的壓榨之下，仍然能找到想要大幅成長與改變、願意承諾要接受長期治療的病人。為了這些治療師和病人，我寫下這本書。

在整本書中，我勸告學生放下不同學派的意識型態，採取多元的治療方式，從不同的治療取向提取各種有效的方法。雖然如此，我的治療大部分是來自人際學派和存在學派的參考架構，所以本書的主體大多是根據這兩種觀點的議題而來的。

自從進入精神醫學領域以來，我有兩個持久不變的興趣：團體治療和存在治療，這兩者是平行不悖但各自不同的興趣。我並沒有進行「存在團體治療」，事實上，我也不知道這會是什麼樣的治療。這兩個模式的不同，不只是形式的差異（形式上，團體治療包括大約六到九個成員，而存在心理治療則是一對一的方式），也在於兩者主要參考架構的不同。當我以人際模式的參考架構進行團體治療時，會假設病人陷入絕望是因為他們無法發展和維持滿意的人際關係。

可是，當我運用存在治療的參考架構時，就有非常不同的假設。病人陷入絕望是因為面對人類處境的嚴酷事實（存在的「既定事實」）而產生的結果。由於本書許多主題是根據大多數讀者不太熟悉的存在架構，所以在此先做個簡短的介紹。

存在心理治療的定義：一種動力取向的治療，把焦點放在源於存在的重要事物。

容我在此詳細解釋這個精簡的定義，說明「動力取向」這個措辭。動力有兩個意思，一個是通俗的定義，一個是專業的定義。動力（來自希臘字根dynasthai，表示有能力或有力量）的通俗意義是指有力量或活力（亦即精力充沛的人，比如充滿活力的足球前鋒或政治演說家），這種用法顯然不適合此處，如果把這個意義用在我們的專業上，非動力的治療師是誰呢？不就是懶散遲鈍的治療師嗎？

不，我是指專業上的「心理動力」，包含了力量的觀念，但是出自佛洛伊德的心智功能模式，這個模式假定個體中衝突的力量會產生與之相關的思想、情緒和行為，更重要的是，這些衝突的力量存在於各種不同的覺知層面，有些甚至完全在潛意識中。

既然存在心理治療是一種動力心理治療，就像各種心理分析療法一樣，認為潛意識的力量會影響意識的功能，可是，當我們問下一個問題：衝突的內在力量的本質是什麼呢？這時，就看見它與其他各種心理分析思想體系的分野了。

存在心理治療取向假設使我們感到痛苦的內在衝突，不只是出於我們與壓抑的本能力量、內化的重要他人，或是遺忘的創傷記憶的掙扎，也來自我們對抗存在的「既定事實」。

存在的「既定事實」是什麼呢？如果我們讓自己不管日常生活所關心的事，而深思我們在世界上的處境，必然會碰觸到存在的深層結構，套用神學家田立克（Paul Tillich1886-1965，德裔美國基督教神學家、哲學家）的說法，就是「終極關懷」（ultimate concerns），我認為在心理治療中，有四個終極關懷是非常顯著的，就是死亡、孤獨、人生的意義和自由。（每一項都會在本書特定的章節中提出其定義與討論。）

學生常常問我，為什麼不提倡存在心理治療的訓練課程。原因在於我從不認為存在心理治療是有其分離、獨立意識形態的學派。與其發展存在心理治療的課程，我寧可為受過良好訓練的動力心理治療師補足所需的教育，提升他們對存在議題的敏感度。

過程與內容

存在治療在實務中看起來像什麼呢？

要回答這個問題，就必須注意治療會談中的兩大面向：「內容」和「過程」。「內容」只是指說出的話——使用的字句、所談的具體議題。「過程」則是指完全不同而且非常重要的面向——病人和治療師之間的關係。當問到一個互動的「過程」時，我們指的是這些字句（以及非口語的行為）告訴我們，參與互動的雙方之間有什麼性質的關係。

如果有人觀察我的治療會談，常常會覺得看不到關於死亡、自由、意義或存在孤獨冗長而明確的討論，這些關於存在的「內容」可能只在某些病人的某些治療階段才能見到。事實上，好的治療師絕不該試圖強行討論任何內容，因為治療不該受理論所驅動，而應該受關係所驅動。

可是在同樣的會談中，從存在取向來觀察某些典型的過程，就可能看見完全不同的故事。提升對存在議題的敏感度，會深深影響治療師和病人的關係，並對每一次會談產生作用。

我自己對這本書所採用的特殊體裁感到非常意外，我以前不曾料到自己會寫出一本對治療師一連串忠告的書，不過，回顧過往，我清楚知道孕育這本書的確切時刻。兩年前，在欣賞加州巴莎迪那市的杭汀頓日式花園後，我發現杭汀頓圖書館陳列了英國自文藝復興以來的暢銷書，十本展示的書中，有三本被歸類為「忠告」，分別是關於動物飼養、縫紉和園藝的書。我覺得很驚訝，在幾百年前剛開始有印刷機的時代，提出忠告的書竟然就能吸引大眾的注意。

多年前我治療過一位作家，她在連續寫出兩本小說後，就對寫作感到索然無味，決定不再寫作，除非出現什麼緊咬屁股的靈感，我聽了咯咯輕笑，但並沒有真正體會她的意思，直到杭汀頓圖書館的那一刻，我被寫出一本忠告之書的想法咬住屁股不放時，才懂得她在說什麼。我立刻決定放下其他寫作計畫，開始搜尋我的臨床筆記和日記，向開始學心理治療的人寫了一封公開信。

里爾克（Rainer Maria Rilke1875-1926，奧地利詩人）的幽魂圍繞著本書的寫作。在杭汀頓圖書館的經驗之前不久，我重讀里爾克的《給青年詩人的信》（Letters to a Young Poet），因而有意試圖把自己提升到他誠實、雍容、寬宏精神的標準。

本書的忠告取材自我四十五年來臨床實務的筆記，是我覺得在治療工作中非常有用的觀念和技巧的雜文集，這些觀念都是我個人的看法，間或夾雜一些原創的觀念，讀者不太可能在別的地方看到同樣的東西。因此，絕不能把本書看成有系統的手冊，我希望它成為完整訓練課程之外的補充。我雜七雜八地挑選了八十五個主題，根據的是我的熱情，而不是任何特殊的次序或體系。一開始，我列出了兩百多個忠告，最後刪除了我自覺熱情不足的部分。

我選擇這八十五篇文章還受到另一個因素的影響。我最近寫的小說和故事描述了許多治療的方法，都是我覺得在臨床工作中有用的部分，不過小說是喜劇，常常帶著嘲弄的語氣，許多讀者並不確定我描述的治療方法是否當真，這本書讓我有機會寫下正經的紀錄。

這本書詳細記錄我特別喜歡的方法或敘述，內容著重於技巧，較少談及理論。想要了解更多理論背景的讀者可以閱讀我寫的教科書《存在心理治療》（Existential Psychotherapy）和《團體心理治療的理論與實務》（The Theory and Practice of Group Psychotherapy），本書可說是發源於這兩本書。

由於我接受的是內科學和精神醫學的訓練，已經習慣用「病人」這個措辭（字源是拉丁文的 patiens，意思是受苦或患病的人），可是我用這個名詞是與「案主」同義的，案主是心理學和諮商輔導傳統常用的名稱。對有些人而言，「病人」這個用語代表一種冷漠、不關心、不投入、權威的治療師立場，但詳細讀過本書後，讀者就會知道我想要鼓勵的是以投入、開放和平等為基礎的治療關係。

包括我以前寫的書在內，大部分的書都會以一些堅實的論點當骨幹，然後填入許多內容當血肉，以優雅的方式把骨幹串連起來。由於我選取了許多建議和獨立的文章，刪去了填充和過渡的文章，所以這本書會有情節不連貫而跳動的情形。

雖然我是雜亂地選取這些建議，也期望讀者會以沒有系統的方式瀏覽這些作品，不過，我後來想了一想，還是把這些文章組合起來，以便於閱讀。

第一部（1—40）談到心理治療師和病人的關係，特別強調此時此地、治療師如何運用自己這個人，以及治療師的自我坦露。
第二部（41—51）則從過程轉向內容，提出一些方法來探討死亡、生命的意義、自由（包括責任和決定）這幾項終極關懷。
第三部（52—76）談到平常治療行為中的各種議題。
第四部（77—83）論及夢在治療中的運用。
第五部（84—85）討論身為治療師的危險和特權。

這本書穿插了許多我特別喜歡的名言和技巧，同時我也鼓勵自發性和創造力，所以請不要把我的治療風格當成某種特定程序的訣竅，它們代表的只是我自己的觀點，以及我想深入找出自己風格和論點的企圖。許多學生會發現，其他理論的立場和技巧風格可能更適合他們。本書的忠告來自我臨床治療高功能與中高功能病人的經驗（而不是精神病患或明顯有智力障礙的病人），我們的會談通常是一週一次（有時是一週兩次），時間持續數個月到兩、三年。我治療這些病人的目標是很有雄心的。除了症狀的移除和痛苦的減輕，我還努力促進個人的成長和基本的人格變化。我知道許多讀者會有不同的臨床處境、不同的環境、不同的病人族群，以及較短的治療期，但我仍希望讀者能找到有創意、屬於自己的方式，把我的所學加以改造，並應用到自己特殊的工作處境中。

1. 移除病人面前的障礙

人的內心藏有自我實現的傾向。只要移除障礙，每個人都能發展為成熟而完全實現自我的成人，就好比小小的橡實終將長成高大的橡樹一樣。

在我還是學習心理治療的年輕學生時，所讀過最有用的書就是卡倫．荷妮（Karen Horney）的《自我的掙扎》（Neurosis and Human Growth，直譯為「精神官能症與人的成長」），這本書最有用的觀念就是，人的內心藏有自我實現的傾向。荷妮相信，只要移除障礙，每個人都能發展為成熟而完全實現自我的成人，就好比小小的橡實終將長成高大的橡樹一樣。

「就好像小小的橡實終將長成高大的橡樹……」，這個奇妙的意象是多麼清楚而釋放人心啊！這句話徹底改變了我對心理治療的態度。我對自己的工作有了新的識見，我的任務是移除阻擋在病人面前的障礙。我不需要一肩挑起所有的工作，不需要鼓舞病人產生成長的欲望、充滿好奇心、意志力、對生命的熱情、愛心、忠誠，或是使我們成為完人的無數特徵。不，我必須做的只是找出障礙，並將之移除，其餘的部分會被病人內在實現自我的力量所激發而自動出現。

記得一位年輕的寡婦說她有顆「破敗的心」，已無法再愛任何人。要處理無法愛人的問題實在令人卻步，我不知道該怎麼做。但如果是把心力拿來找出她在愛人方面的障礙，並將之移除呢？這是我可以做的。

我很快了解愛別人會使她覺得自己不忠，對她而言，愛上另一個人就是背叛死去的丈夫，就好像逼丈夫最後蓋棺論定一樣。要是她愛另一個人像愛丈夫一樣深刻，就意味著她對丈夫的愛是有暇疵的，這是她完全無法接受的。她怕愛別人會毀掉自己，因為它必然會伴隨著失落與失落造成的劇痛。她覺得再次戀愛是不負責任的，因為她是邪惡、不祥的人，她的吻是死之吻。

我們努力治療了好幾個月，以找出所有阻止她愛上別人的障礙，在這段時間，我們依次對付每一個非理性的障礙。雖然辛苦，可是一旦完成，病人內在的動力就接管之後的過程。她遇見一位男人，沉浸在愛河中，終於再婚。我不需要教她如何尋找，如何給予，如何珍惜，如何去愛——其實我也不知道該怎麼教她這些事。

關於荷妮，我想再多說一些，大部分年輕的治療師並不熟悉她。由於在我們這個領域中，傑出理論家的興衰速度太快了，我將會不斷提起往事，不只是為了對他們表達敬意，也是強調心理治療領域長久以來有許多卓越的貢獻者，為今日的治療工作打下深厚的基礎。

美國對心理動力理論的獨特貢獻具體呈現在「新佛洛伊德」運動中，這是一群反對佛洛伊德把焦點放在驅力理論的醫師和理論家所興起的運動。所謂驅力理論就是認為發展中的個體主要是受到內建驅力的表現所控制的。

新佛洛伊德學派強調個體周遭人際環境的龐大影響，終其一生都會形塑人格的結構。最知名的人際理論家包括蘇利文（Harry Stack Sullivan）、佛洛姆（Erich Fromm）和荷妮，他們的理論都已深深地整合、同化到我們今日所使用的治療語言和實務之中，我們自己雖然不知道，卻都可說是新佛洛伊德學派的一員。這讓我想起莫里哀（Moliere1622-1673，法國著名劇作家）的《貴人迷》（Moliéres Le Bourgeois Gentilhomme）——劇中描寫的朱耳丹先生，在學習散文的定義時驚嘆道：「想想看，我一輩子說的話都是散文，而自己卻毫不自知。」

4. 親近的關係

在治療中，只有透過自己與治療師間親近關係的體驗，才能得到幫助。因此，最重要的就是關心並維護我與病人的關係，我會仔細注意我與病人如何看待對方的每一個細微差異。

許多病人都在親密這個範疇中有很多衝突，在治療中，只有透過自己與治療師間親近關係的體驗，才能得到幫助。有些人害怕親密，是因為他們相信自己有某種根本不被接納的特質，某種令人厭惡、不可原諒的特質。如果是這樣的話，向別人完全顯露自己而仍然得到接納，或許會是治療上的重大助力。還有些逃避親密的人可能是出於害怕被人利用、受制於人或是被遺棄，對這些人而言，親密與關心的治療關係可以成為具有矯正作用的情緒經驗。

因此，最重要的就是關心並維護我與病人的關係，我會仔細注意我與病人如何看待對方的每一個細微差異。病人今天看起來是不是有點冷淡？好強？不注意我說的話？他是否私下運用我說的話，卻拒絕公開承認我的幫助？她對我是否過度恭敬？諂媚？太少表達反對或不同的意見？疏離或多疑？他是否夢見我，或是把我放在白日夢的情節中？他在幻想時，對我說了什麼話？這些都是我想知道的，而且多多益善。我在一個小時的會談中，一定會核對彼此的關係，有時可能只是簡單地問：「今天我們進行得如何？」或是：「今天在這裡會談的感覺怎麼樣？」有時我會請病人推測會談之後的感受和想法：「想像半個小時以後，你在開車回家的路上回顧今天的會談，你對自己和對我會有什麼感覺？關於你我今天的關係，會有什麼想說而沒說的話，或想問而沒問的問題呢？」

22. 此時此地的每一件事都有運用的價值

此時此地所發生的每一件事，都可以在治療中運用。

此時此地所發生的每一件事，都可以在治療中運用。有時最好能在當下提出評論，有時則最好單純地記住所發生的事，之後再提出來。例如，假設一位病人痛苦地流淚，這時最好記住此時此地的疑問，在其他時候談到這件事時，才討論其影響：「湯姆，我想回頭談上週的事，那時發生一件不尋常的事。你信賴我而表達更多的感受，頭一次在我面前痛哭。告訴我，對你來說，那是什麼樣的經驗？能在這裡放下心理障礙，讓我看見你的眼淚，你覺得怎麼樣呢？」

要記住，病人並不只是自己在哭或是表露感覺，他們是在你面前這麼做，這種此時此地的探索可以讓人領悟表達感受的意義是什麼。

再舉個例子，有位病人在會談時覺得非常感動，不尋常地在結束時要求擁抱，如果我覺得應該這麼做的話，就會擁抱病人，但一定會在某個時候（通常是下次會談時），回頭來談擁抱的要求。請記住，有效的治療包含交替的過程，在引發與體驗情感之後，就可以分析並整合情感。要等多久才能開始分析情感的事件，在於治療師的臨床經驗。當涉及很深的感受時（痛苦、悲傷、憤怒、愛），最好能等到感受平靜下來，防衛的狀態減輕以後再談。（參考第四十章「打鐵莫趁熱」）

珍是一位容易生氣、非常沮喪的女性，經過幾個月之後，才對我有足夠的信任，而把深沉的絕望表現出來，一次又一次，我非常感動而想安慰她，可是我都失敗了，每當我試圖安慰她時就好像被反咬了一口。由於她非常敏感，很容易覺得被人批評，所以我等了好幾個星期才分享這項觀察。

每件事都可以運用，特別是情緒強烈的事件。治療中會有許多突發的事件或反應，治療師可能收到病人憤怒的信件或電話；可能無法提供病人想要的安慰；可能被視為全知全能的人，從來沒有受到質疑；或是一直被病人挑戰，他們可能遲到、填錯帳單，甚至把兩個病人安排在同一個時段。雖然這些經驗會讓我感到不安，但我還是相信，如果適當地提出這些事，都能對治療工作有某些好處。

39. 運用「部分」來增加回饋的可接受度

「部分」是很有用的觀念，可以在治療的各個階段降低病人的否認和抗拒，也是和緩地探討矛盾心理的好方法。

關於回饋還有一些建議。避免給予籠統的回饋，要清楚而有重點。對於病人常問治療師是否喜歡他們的問題，不要只簡單地給予肯定的答覆，而要重組病人的問題，並討論病人拉近你和推開你的部分。這樣的反應會更為有用。

「部分」的運用常常是減少防衛的利器。例如，一位老是遲付會談費的病人，每當討論到這一點，他就覺得非常難堪，提出許多沒什麼道理的藉口。我發現下述的說法頗為有用：

「達夫，我了解你可能有現實的理由，才沒有準時付費，我也了解你在接受治療時很努力，重視我，也覺得我的治療是重要的。可是，我也認為你有一小部分在抗拒，所以對於付我費用有某些強烈的情緒，我很想談談這個部分。」

「部分」是很有用的觀念，可以在治療的各個階段降低病人的否認和抗拒，也是和緩地探討矛盾心理的好方法。此外，對於無法忍受矛盾，把人生看成黑白分明的人，也可以有效地向他們介紹由黑到白的灰階觀念。

例如，有位同性戀病人在性愛時毫不注意安全，總是有各種合理化的說辭。我對他說：「約翰，我了解你相信在那種情形下，感染愛滋病毒的機會只有一千五百分之一的機率，可是我也知道有一部分的你非常不顧後果、魯莽行事，我很想和這個部分的你，一千五百分之一的你，面對面談一談。」

再比如對一位沮喪或想自殺的病人說：「我知道你覺得非常洩氣，有時候想放棄一切，就像現在覺得想死一樣。可是你今天還是來會談了，有某個部分的你把你帶來我的辦公室，我想和這個部分的你，想活下去的你，好好談一談。」

56. 在兩位病人之間為自己留點時間

林肯曾說，如果他有八小時來砍一棵樹的話，會先用好幾個小時把斧頭磨利。

我預期很多治療師會速速跳過這篇不受歡迎的勸告，因為經濟考慮下的快速趨勢，很多人的做法都是趕快看下一位病人，可是我還是要談這個主題。 要在兩次會談中間留下充裕的時間，否則等於是欺騙自己，也欺騙病人。我一向在每次會談後寫下詳細的紀錄，也會在會談開始前看一看這個病人的紀錄。我的紀錄通常會註明未完成的事——應該繼續探討的主題和話題，我和病人之間還沒有處理完的感受。如果你認真對待每次的會談，病人也會如此。

有些治療師把時間安排得太過緊湊，以至於在兩個病人之間根本沒有空檔。依我的看法，如果還要回覆電話的話，十分鐘的空檔都還嫌不夠。我認為在兩個病人之間，至少要有整整十分鐘，最好是十五分鐘，用來寫紀錄、閱讀紀錄和思考。十五分鐘的空檔也會造成一些問題：病人必須安排在零散的時間，比如幾點十分或幾點五十分，不過我的病人都能泰然面對這種情形。這種做法也可能拉長你的工作時間，可能使收入減少，但這麼做是值得的。據說林肯曾說，如果他有八小時來砍一棵樹的話，會先用好幾個小時把斧頭磨利。千萬不要做倉促行事而沒有磨利斧頭的樵夫。

57. 坦率說出你的兩難

坦率地把自己的兩難表達出來永遠不會錯。

當我被卡住，不知該如何回應病人時，通常是因為我有兩種以上的考量，不知該做何選擇所造的。我相信坦率地把自己的兩難表達出來永遠不會錯。以下舉幾個例子：

．「泰德，容我打個岔，我覺得有點卡在兩種相反的感覺裡。一方面我知道你和老闆衝突的由來很重要，我也知道你常在我打斷你時覺得受傷；可是另一方面，我又強烈地感覺你今天在逃避某件重要的事。」

．「瑪麗，你說你不相信我對你完全誠實，因為我對你而言太老練而敏銳了。我想你是對的，我有所保留，我常常覺得陷入兩難。一方面我想更自然地對你；可是另一方面，我覺得你太容易受傷，又把我的話賦予太大的力量。我覺得必須非常小心地考慮我的用字遣辭。」

．「彼特，我覺得進退維谷。我知道你想和我討論艾莉，我感覺到你的強烈要求，而且不想讓你失望；可是，另一方面，你又說你知道重點不在於你和她的關係，你完全搞錯方向了，談這些並沒有用。對我來說，你的話意味著我們不應該繞著艾莉談，而要試著找出是什麼東西激起你的迷戀。最近幾次會談中，你用了很多時間描述你和艾莉的互動，結果沒有時間深入探索。我建議限制討論艾莉的時間，也許在每次會談時不要超過十分鐘。」

．「麥可，我不想迴避你的問題。我知道你覺得我沒有回答你的問題，我並不想這麼做，我保證會再回到你的問題上。可是我真的覺得，如果先看看你問題背後的原因，對治療會更有幫助。」再舉最後一個例子。蘇珊在面臨離開丈夫的抉擇時來找我，經過幾個月很有收穫的治療後，她覺得好多了，和丈夫的關係也有所改善。有一次會談時，她談到最近與丈夫做愛時，模仿我說話的樣子（同時也有所扭曲），兩人都捧腹大笑，這次模仿使他們更加親近。

我該怎麼反應呢？有許多可能性。首先，這件事反映出她覺得與先生有多親近，可說是多年來不曾有過的親近，我們的努力就是朝向這個目標，所以我可以對她的進步表達高興之意；我也可以針對她向先生扭曲我的言辭來回應；我也可以討論她平常如何處理三角關係——她在三人關係中極度不安，有著根深柢固的模式（包括戀母情結的三角關係），比如她和丈夫及兒子，她和兩位朋友，還有她、丈夫和我。但我的主要感受是她以不誠實的態度對我，我不喜歡這樣。我知道她對我充滿感謝和許多正面的感覺，可是她卻選擇矮化她與我的關係，以提升她與丈夫的關係。不過，我的感覺合理嗎？我是不是不該因為一己的氣憤而妨礙了專業上對病人最好的做法？

最後，我決定說出所有感受，以及是否坦露這些感受的兩難。我的坦露使我們進入幾個重要問題的豐富討論。她立刻領會我們的三角關係是她與其他朋友的縮影，而她們必然也與我有類似的感受。她先生確實因為我而感受到威脅，所以她希望藉著取笑我來安撫他，但她是不是也無意識地引發先生的競爭感呢？難道她沒有別的方法，既可以提供先生真誠的保證，同時也保持她與我關係的健全嗎？我說出自己的感受，而開啟了探索之門，看見她挑撥一個人反對另一人的僵化而不良的模式。

72. 與重要他人會談

一旦我見到重要的他人活生生地在我眼前，我就能更了解病人的生活，與病人有更豐富的相會。

和病人生活中重要的人物（一般是配偶或伴侶）會談，必然會有所收穫。事實上，在這種會談結束時，我幾乎都會納悶：「我怎麼等到現在才和他們談呢？」或是：「我為什麼不常常這麼做呢？」每當我聽到病人描述重要的他人時，就會在心中想像他是什麼樣的人，而常常忘記我的資訊是受到極大扭曲的，因為這是透過病人不完整而帶有偏見的眼睛得來的資訊。但是，一旦我見到重要的他人活生生地在我眼前，我就能更了解病人的生活。由於我都是在特殊場合見到病人的伴侶，所以我知道自己並不能真正「看清」他，但重點不在這裡，重點在於我對這個人的印象，可以讓我與病人有更豐富的相會。此外，病人的伴侶也可能提供新的觀點和重要的資訊。

當然了，重要他人受到邀請去見治療師時，會有受威脅的感覺，認為病人找來的治療師基本上會忠於病人，這是可以理解的。不過，還是有方法可以減輕威脅的感覺，可以用這樣的方式指導病人，通常能有效地說服伴侶來會談。

「約翰，請告訴某某人，她可以讓我對你更有幫助。我想知道一些她對你的反應，特別是她希望你有所改變的部分。我並不是要盤問她什麼，而是想和她討論她對你的觀察。」

我建議會談就要以這種方式進行。由於我不希望病人覺得我們談了什麼他不知道的祕密，所以在與重要他人面談時，我都會讓病人在場，讓配偶說出自己對於病人的改變有什麼想法或建議，而不是針對配偶來會談。從配偶給你回饋的方式，就可以對病人的配偶有足夠的了解。

我也要勸你們不要把這次會談變成伴侶治療。在你基本上是忠於夫妻一方的情形下，你對其中一人有治療的義務，就不適合治療夫妻雙方。在你已經得到其中一方許多需要保密的資訊時，還試圖做伴侶治療的話，你必然很快就會有隱瞞和欺騙的行為。最好由另一位治療師來進行伴侶治療，他才能公平地忠於雙方。